病院のインスリン投与が効かないかもしれない理由

入院患者の血糖値が高いとき、最もよく使われる対応はスライディングスケール・インスリンだ。数時間ごとに血糖を測り、目標値からどれだけ上にあるかに比例して、看護師がインスリンを注射する。現在のガイドラインは、すでにこれだけに頼ることを勧めていない。だが著者らが指摘するように、その根拠はほぼすべて2型糖尿病の成人から得られたもので、投与量の計算は、体がインスリンをまったくつくらない人を前提に設計されている。

多くの入院患者はこの像に当てはまらない。膵臓は働いているが、ステロイドや点滴栄養のせいで血糖が上がっているのだ。そうした患者では、注射は受け身の体に作用するのではない。すでに調節器をもつシステムに作用する。その調節器が膵臓で、血糖が下がるたびに自分の分泌を減らす。

一人の患者を制御システムとして読む

カリフォルニアのRegev Labsのニル・レゲヴ(Nir Regev)とガイ・レゲヴ(Guy Regev)は、スライディングスケールを制御工学の言葉で扱う。4時間ごとにサンプリングする比例制御器だ。彼らは体内のグルコースとインスリンのモデルをつくり、一人の患者の記録で調整した。体重45キロの17歳の少女で、幹細胞移植後41〜51日目、栄養はすべて点滴で、ステロイドのメチルプレドニゾロンを大量に投与されていた。もともと糖尿病ではなかった。カルテには11日間で45回の血糖測定がある。続いて彼らは、公表された生理学的な範囲から抽出した4995人の仮想患者で結論を検証した。

彼らは三つの欠陥を挙げ、そのどれも、別の投与係数を選ぶことでは直せないと主張する。

膵臓が注射器を打ち消す

モデルでは、患者自身の血糖ループは11.5分で落ち着くのに対し、注射したインスリンが最大に達するまでには64分かかる。注射したインスリンが効きはじめると、彼女の膵臓は分泌を減らすだけだ。1時間あたり1単位で血糖は23 mg/dL下がり、それが彼女自身の分泌を1時間あたり0.7単位減らす。つまり投与量の70%は、上乗せされるのではなく置き換えられる。

処方どおりの規則を9日間シミュレーションすると、投与されたのは1日1単位未満で、平均血糖は1.5 mg/dLも動かなかった。カルテも同じことを示している。ある夜、173 mg/dLという値が補正されずに放置されたが、その後7.4時間で血糖はひとりでに57 mg/dL下がった。仮想集団全体では、補正の中央値53%を膵臓がまかなっており、処方どおりの規則は、どの仮想患者でも弱すぎて意味をもたなかった。

十分に強いと、強すぎる

二つ目の問題は、インスリン1単位がいつも同じ働きをするわけではないことだ。モデルでは、1単位で血糖は110 mg/dLのときに11.6 mg/dL下がるが、190のときには5.8しか下がらない。だから高い値を補正できるほど強い投与係数は、血糖が正常に近いときには効きすぎる。けっして効きすぎない係数は、高血糖のときには何もしない。**仮想患者の99.5%**で、両方を満たせる単一の係数は存在しない。そのずれの大きさはさまざまで、この患者では2倍、実験室で測った単離ヒト膵島のようにふるまう膵臓では約30%だ。著者らの言葉を借りれば、処方されたスケールが安全なのは、何もしないからだ。

左:インスリン1単位あたりの、モデル上の血糖低下量。処方された係数40をはるかに下回る。中央:点線より上では、補正のたびに目標を行き過ぎる。右:ブドウ糖液で薄めた薬剤を1時間点滴したあとの、モデル上の血糖。— 図1、Regev & Regev (2026), arXiv:2610.08730.

4時間は遅すぎる

ステロイドは1日2回投与され、測定値は、少ないデータ点からではあるが、血糖に12時間のリズムがあることをうかがわせる。4時間ごとの測定では、それを追うには間隔が粗すぎるので、続けて測った値どうしは実質的に無関係だ。どの投与も、すでに動いてしまった値に応えている。モデルは隠れた糖も指摘する。N-アセチルシステインと抗菌薬レボフロキサシンはブドウ糖液で薄められて1時間かけて点滴され、モデル上で30〜47 mg/dLの急上昇を加えていたが、ふだんの測定ではそれをほとんどとらえられない。その急上昇のときに測った値に「効く」投与係数を組み合わせると、モデルでは血糖が危険なほど下がりうる。点滴を2〜4時間かけて行うだけで急上昇は和らぐだろう。著者らは、この予測は指先の採血を1回増やすだけで確かめられると述べている。

試されていない代案と、その注意点

著者らは、補正のための投与をやめ、ブドウ糖液に混ぜた持続インスリン点滴に置き換えることを提案する。そうすれば栄養が止まるたびにインスリンも止まる。調整は前日の平均血糖をもとに1日1回行い、救済措置は70 mg/dLを下回ったときだけにする。彼らはこれに似た公表済みのプロトコルを知らず、試されていないと明言している。また、患者の平均値145 mg/dLは、すでに病院のふつうの目標範囲に収まっていたことも指摘している。

限界は大きく、著者らはそれを列挙している。患者は一人だけであること。数値はすべてモデルの出力であること。彼女のインスリン感受性は一度も測られていないこと。そして彼女が投与された薬の一つは、一部の血糖試験紙の値を誤って高く示させることがあり、試験紙の種類は確認されていないため、記録全体が高めに偏っている可能性があること。

利益相反。 著者2人は患者の家族だ。彼らはRegev Labs, LLCを所有しており、同社は患者ごとの血糖モデルとインスリン補正規則に関する米国の仮特許出願と、インスリン点滴のスケジュールに関するもう一つの出願をもっている。倫理委員会の審査は求めていない。患者の両親が公表に書面で同意し、患者本人も書面で賛意を示した。この記事が説明しているのはモデルであり、医学的な助言ではない。